Canada Visa Application Form 2002

Fillable Form Citizenship and Immigration Canada PAGE 1 OF/DE 2 Citoyennet et PROTECTED WHEN COMPLETED PROT G UNE FOIS REMPLI APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENT VISA DEMANDE DE VISA DE R SIDENT TEMPORAIRE I want service in Je veux tre servi e en English Anglais File - R f rence French Fran ais Single entry visa s requested Visa s pour un seul s jour demand s -B Multiple entry visa s requested Visa s pour entr es multiples demand s APPLICANT REQU RANT Transit visa s requested Visa s de transit demand s SPOUSE OR COMMON-LAW PARTNER AND CHILDREN CONJOINT OU CONJOINT DE FAIT ET ENFANTS Family name Nom de famille First name Pr nom Second name Autre pr nom SELF LUI-M ME Relationship Lien de parent Sex D-J Date of birth Date de naissance M Y-A Place of birth Lieu de naissance Passport no. Telephone number Num ro de t l phone From De CDN CAN My residential address if different from your mailing address Mon adresse personnelle si elle est diff rente de votre Fax number Num ro de t l copieur DO NOT WRITE IN THIS SPACE ESPACE R SERV Officer - Agent IMM 5257 06-2002 B To a Immigration status of applicant s in country where applying Statut par rapport l immigration du des requ rant s dans le pays o la demande est pr sent e Citizen Citoyen Permanent resident R sident permanent b Temporary Resident R sident Temporaire Worker Travailleur My present job Give the job title and a brief description of your position Ma profession actuelle Indiquer le titre de votre emploi et une br ve description du poste Valid until Valide jusqu au Student tudiant 10 Name and address of my present employer or school Nom et adresse de mon employeur actuel ou de l tablissement 11 Name address and relationship of any person s or institution I will visit are Nom adresse et lien de parent de toute personne qui je rendrai visite ou nom et adresse de tout tablissement que je visiterai Name - Nom Address in Canada - Adresse au Canada X THE APPROPRIATE BOX INSCRIRE X DANS LA CASE APPROPRI E 12 Have you or any member of your family ever Les questions suivantes s adressent galement au visiteur et tout membre de sa famille Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases Vous a-t-on jamais trait e pour une maladie mentale ou physique grave ou pour une maladie contagieuse ou chronique YES OUI NO NON Committed been arrested or charged with any criminal offence in any country Avez-vous commis ou avez-vous t arr t pour avoir commis ou accus d avoir commis une infraction p nale quelconque dans n importe quel pays c Been refused admission to or ordered to leave Canada d Applied for any Canadian Immigration visas e.g. Permanent Resident Student Worker Temporary Resident visitor Temporary Resident Permit Avez-vous demand un visa canadien auparavant par exemple un visa de r sident permanent d tudiant de travailleur de r sident temporaire visiteur ou un permis de s jour temporaire e f In periods of either peace or war have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity such as willful killing torture attacks upon enslavement starvation or other inhumane acts committed against civilians or prisoners of war or deportation of civilians En p riode de paix ou de guerre avez-vous d j particip la commission d un crime de guerre ou d un crime contre l humanit c est- -dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre par exemple l assassinat la torture l agression la r duction en esclavage ou la privation de nourriture etc. ou encore particip la d portation de civils If the answer to any of the above is yes give details - Si vous avez r pondu oui l une ou l autre question ci-dessus veuillez pr ciser 13 During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of citizenship or permanent residence for more than six months Au cours des cinq derni res ann es avez-vous ou n importe quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il v cu dans un autre pays que votre pays de citoyennet ou de r sidence permanente pendant plus de six mois If answer to question 13 is yes list countries and length of stay Si la r ponse la case 13 est affirmative indiquer le nom de ces pays et la dur e du s jour Name Nom Length of stay - Dur e du s jour Country Pays From - De 14 I declare that I have answered all questions in this application fully and truthfully. Je d clare avoir donn des r ponses exactes et compl tes toutes les questions de la pr sente demande. To - Signature of applicant - Signature du requ rant Date This form has been established by the Minister of Citizenship and Immigration Formulaire tabli par le ministre de la Citoyennet et de l Immigration The information you provide on this form is collected under the authority of the Les renseignements fournis sur ce formulaire sont recueillis en vertu de la Loi sur l immigration et la protection des r fugi s pour tablir si vous tes admissible au Canada as a temporary resident. All correspondence will go to this address. If you wish to authorize the release of information from your case file to a representative indicate their address below and on the form IMM 5476 Mon adresse postale actuelle. Toute la correspondance sera envoy e cette adresse. Si vous d sirez autoriser la transmission de renseignements concernant votre dossier un repr sentant indiquez son adresse ci-dessous et sur le formulaire IMM 5476. Telephone number Num ro de t l phone From De CDN CAN My residential address if different from your mailing address Mon adresse personnelle si elle est diff rente de votre Fax number Num ro de t l copieur DO NOT WRITE IN THIS SPACE ESPACE R SERV Officer - Agent IMM 5257 06-2002 B To a Immigration status of applicant s in country where applying Statut par rapport l immigration du des requ rant s dans le pays o la demande est pr sent e Citizen Citoyen Permanent resident R sident permanent b Temporary Resident R sident Temporaire Worker Travailleur My present job Give the job title and a brief description of your position Ma profession actuelle Indiquer le titre de votre emploi et une br ve description du poste Valid until Valide jusqu au Student tudiant 10 Name and address of my present employer or school Nom et adresse de mon employeur actuel ou de l tablissement 11 Name address and relationship of any person s or institution I will visit are Nom adresse et lien de parent de toute personne qui je rendrai visite ou nom et adresse de tout tablissement que je visiterai Name - Nom Address in Canada - Adresse au Canada X THE APPROPRIATE BOX INSCRIRE X DANS LA CASE APPROPRI E 12 Have you or any member of your family ever Les questions suivantes s adressent galement au visiteur et tout membre de sa famille Been treated for any serious physical or mental disorders or any communicable or chronic diseases Vous a-t-on jamais trait e pour une maladie mentale ou physique grave ou pour une maladie contagieuse ou chronique YES OUI NO NON Committed been arrested or charged with any criminal offence in any country Avez-vous commis ou avez-vous t arr t pour avoir commis ou accus d avoir commis une infraction p nale quelconque dans n importe quel pays c Been refused admission to or ordered to leave Canada d Applied for any Canadian Immigration visas e.g. Permanent Resident Student Worker Temporary Resident visitor Temporary Resident Permit Avez-vous demand un visa canadien auparavant par exemple un visa de r sident permanent d tudiant de travailleur de r sident temporaire visiteur ou un permis de s jour temporaire e f In periods of either peace or war have you ever been involved in the commission of a war crime or crime against humanity such as willful killing torture attacks upon enslavement starvation or other inhumane acts committed against civilians or prisoners of war or deportation of civilians En p riode de paix ou de guerre avez-vous d j particip la commission d un crime de guerre ou d un crime contre l humanit c est- -dire de tout acte inhumain commis contre des populations civiles ou des prisonniers de guerre par exemple l assassinat la torture l agression la r duction en esclavage ou la privation de nourriture etc. ou encore particip la d portation de civils If the answer to any of the above is yes give details - Si vous avez r pondu oui l une ou l autre question ci-dessus veuillez pr ciser 13 During the past five years have you or any family member accompanying you lived in any other country than your country of citizenship or permanent residence for more than six months Au cours des cinq derni res ann es avez-vous ou n importe quel membre de votre famille vous accompagnant a-t-il v cu dans un autre pays que votre pays de citoyennet ou de r sidence permanente pendant plus de six mois If answer to question 13 is yes list countries and length of stay Si la r ponse la case 13 est affirmative indiquer le nom de ces pays et la dur e du s jour Name Nom Length of stay - Dur e du s jour Country Pays From - De 14 I declare that I have answered all questions in this application fully and truthfully.